לשנה"ל תשפ"ה מרצה יקר/ה. דיווח נסיעות נעשה פעם בשנה בלבד, בתחילת שנת הלימודים. התשלום הנו עבור 6 שבועות בסמסטר. מי שנסע מספר שונה של פעמים (יותר או פחות מ- 6 בסמסטר) יגיש דיווח בסיום הסמסטר, והתשלום יעודכן בהתאם.שם משפחה* שם פרטי* מס' תעודת זהות / דרכון* מס' טלפון* עיר/ ישוב* רחוב/ שכונה מס' בית מיקוד דואר אלקטרוני* פירוט נסיעות אני מגיע למוסד בימים (לא לציין ימי הדרכה פדגוגית): סמסטר א': א' ב' ג' ד' ה' ו' סמסטר ב': א' ב' ג' ד' ה' ו' סה"כ ק"מ הלוך ושוב ליום*סה"כ קילומטרים לסמסטר א':סה"כ קילומטרים לסמסטר ב':חישוב תשלום למרצה סמסטר א':חישוב תשלום למרצה סמסטר ב':סה"כ קילומטרים שנתיסה"כ קילומטר חודשיחישוב תשלום שנתי* הנני מצהיר/ה בזה שכל הפרטים הרשומים בטופס זה נכונים ואני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי. תאריך* DD סלאש MM סלאש YYYY Δ