לשנה"ל תשפ"ב מד"פ/ית יקר/ה. דיווח נסיעות נעשה פעם בשנה בלבד, בתחילת שנת הלימודים. התשלום הנו עבור 9 שבועות בסמסטר. מי שנסע מספר שונה של פעמים (יותר או פחות מ- 9 בסמסטר) יגיש דיווח בסיום הסמסטר, והתשלום יעודכן בהתאם.שם משפחה*שם פרטי*מס' תעודת זהות / דרכון*מס' טלפון*עיר/ ישוב*רחוב/ שכונהמס' ביתמיקודדואר אלקטרוני* פירוט נסיעות אני משמש/ת מדריך/ה פדגוגי/ת בימים: סמסטר א': א' ב' ג' ד' ה' ו' סמסטר ב': א' ב' ג' ד' ה' ו' סה"כ ק"מ הלוך ושוב ליום*סה"כ קילומטרים לסמסטר א':סה"כ קילומטרים לסמסטר ב':חישוב תשלום למד"פ סמסטר א':חישוב תשלום למד"פ סמסטר ב':סה"כ קילומטרים שנתיסה"כ קילומטרים חודשיחישוב תשלום שנתי* הנני מצהיר/ה בזה שכל הפרטים הרשומים בטופס זה נכונים ואני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי. תאריך* DD סלאש MM סלאש YYYY Δ